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动态血压监测在临床的应用

谢晋湘 
北京阜外心血管病医院高血压研究室 

  临床上,已经有越来越多的人使用非侵入性动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring ,简称ABPM)的方法来评估高血压的病情。人们认为了解病人24小时的血压变化比在诊室一次性测定的血压更具有诊断和判断治疗效果的参考价值。 

一、监测方法: 

  最常见的ABPM仪器有两类: 

肱动脉传声器检测柯氏第五音(Korotkoff Sounds) 
应用袖带示波法测定压力波动 
  一般测量频率白昼为每20—30分钟一次,夜间30—60分钟一次。可以按病人要求开始或停止记录,或显示测量结果,监测期间鼓励病人记日记,这样有利于分析血压突然改变的原因。 

  进行动态血压监测时应注意以下情况:佩带袖带一般置于左上臂,左上臂应尽量保持静止状态,以免袖带松动或脱落影响测量结果。袖带充气时应取坐位或上臂垂直不动,避免上肢肌肉收缩。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的正确性。可采取以下舍弃标准:SBP>260或<70mmHg,DBP>150或<40mmHg,脉压差>150或<20mmHg;有效的血压读数次数应该达到监测次数的 
80%以上。 

二、动态系统的准确性: 

  目前国际上大约有30个工厂生产40余种动态监测系统供临床选用。检测自动测试系统的准确性,并保证临床使用满意。英国高血压学会(BHS)公布了综合评价动态测试系统的方案,要求仪器至少达到B/B级。美国医疗器械联合会(AAMI)的标准为:在同一上臂ABPM与汞柱血压计测量的血压值平均差应<5,SD<8mmHg。每次使用ABPM时应与汞柱血压计进行校对。 

  当病人的心律为房颤或发生频发期前收缩时,大多数的监测器测量则不可靠,测量血压的错误可达5—20%;准确性的下降可能容易发生在老人及血压非常高时。当病人安装起搏器后,监测仪则利用QRS波来识别柯氏音,改善血压监测的准确性。 

三、ABPM的参数与正常值 

1、常用的ABPM参数有: 

(1)24小时平均血压、白昼和夜间平均血压、最高血压、最低血压。白昼时间与夜间时间均人为规定:6am—22pm;22pm—6am。 
(2)24小时血压趋势图。 
(3)血压负荷:血压>140/或90mmHg的次数百分率。 
(4)曲线下面积,计算曲线下血压升高幅度与时间的二维综合指标。 
(5)血压变异系数,采用标准差/均数比值,表示不同时间阶段血压波动的程度。 
(6)夜间血压下降百分率,即(白昼均值-夜间均值)/ 白昼均值,用于判断动态血压的昼夜节律状态。 

2、ABPM的正常值:有三个国际基础研究,正常血压人群ABPM的正常值上限为: 

人数 
(例) 诊室血压(mmHg) 24小时(mmHg) 白昼(mmHg) 夜间(mmHg) 
比利时人群 574 139/90 132/82 140/89 123/74 
爱尔兰人群 806 139/91 132/83 142/91 123/74 
国际荟萃分析 4577 143/91 136/84 144/91 128/77 
国内协作 130/80 135/85 125/75 

  成人的ABPM正常范围,根据性别和年龄各有不同。可以绘画出每一个病人的24小时血压趋势图,利用2个标准差或是第5、第95的百分数决定血压的上限与下限。 

3、ABPM与诊室血压的关系:ABPM与诊室血压呈正相关。愈来愈多的证据表明,靶器官的损害与诊所外测量(包括ABPM)的相关性较诊室血压的相关性更好,但能否将ABPM代替诊室血压作为诊断和治疗高血压的标准仍有争议。 

四、ABPM的临床应用适应症 

1、新近发现的“高血压”,偶测的诊室血压水平DBP<105mmHg,无靶器官损害证据。 

2、临界高血压和不稳定高血压。 

3、经合适的药物治疗后血压仍控制不满意。 

4、尽管诊室血压得到满意控制,仍显示器官损害加重的病人。 

5、有晕厥史或位置性低血压,最好与Holter同时进行检查。 

6、症状支持发作性高血压,类似嗜铬细胞瘤发作。 

7、临床试验,用少量病人就可以评估药物的治疗作用。计算降压药的作用持续时间,评价疾病的ABPM趋势图。 

五、诊断“白大衣”高血压 

  “白大衣”高血压一般表现为持续升高的诊室血压与正常的ABPM,病人表现显著的血压易变性。部分原因由于紧张、焦虑所致,当测量血压时诱发一种持续的压力反应。这种“白大衣”作用并不仅限于有“白大衣”高血压的病人,也可以发生在严重的高血压病人中。性别和超重可以影响“白大衣”高血压的发病率。来自全世界24个中心的4577份ABPM趋势图与他们的诊室血压进行对比发现,24%-30%的病人考虑有轻型高血压(诊室血压DBP>90-105mmHg)ABPM趋势图正常。可能过高地估计了“白大衣”的作用,因为其中包括了部分不稳定型高血压。其他研究也发现轻中度高血压病人中“白大衣”高血压占20-40%。至今仍未明确发展成持续性高血压的比例。其中随访七年20%的病人仍为“白大衣”高血压。致死性和非致死性心血管事件与血压正常对照组类似。可 
定期随访病人,药物治疗并无益处。 

六、识别严重高血压 

  目前认为评估血压升高的程度与波动状况比单纯诊断高血压更为重要。正常血压的生理节奏表现,从24小时ABPM趋势图上血压呈明显的昼夜波动性,曲线呈“长柄勺”(Dipper)。血压在夜间2-4点处于最低谷,凌晨6点血压急骤上升恢复到白昼较高水平。多数人有双峰(6-10am和4-6pm)。高血压病人的血压昼夜波动曲线相类似,但整体水平较高。夜间血压的下降一般达10-15%, 
但血压不能降至正常水平。30%的高血压病人这种夜间血压自然下降比正常人小,可能消失或甚至升高。对识别“非勺型”(Non-dipper)病人十分重要。因为这些病人的预后较差,提示除了终末器官的损害有加重,同时心、脑、肾并发症的发病率和死亡率也增加。其他疾病如复发性惊厥、心力衰竭和夜间睡眠呼吸暂停综合症,能逆转正常的血压昼夜波动变化。 

七、预报左心室肥厚(LVH) 

  LVH不仅是高血压的结果,也是冠状动脉疾病和心脏死亡的独立危险因素。目前大多数研究显示ABPM有较大的预报LVH的价值。一项19个研究的荟萃分析发现,对预报LVH夜间血压比白昼血压差。研究推荐,24小时平均血压值能较好地预报LVH的发生发展。 

八、选择和评价抗高血压药物疗效 

  ABPM在评价药物的降压作用时有其特殊价值。如果24小时平均血压降低10-12/5-8mmHg以上,或一组病人治疗后与安慰剂对比,ABPM趋势图曲线呈大部分或完全向下分离,可作为24小时血压有效控制的参考标准,同时认为应包括保持正常的血压昼夜节律以及降低清晨血压的骤升程度。目前高血压治疗强调每日服一次药,对平稳控制24小时的血压非常重要。通过谷/峰比值的评估, 
了解血压控制的平稳程度,按美国FDA要求应>50%。但目前尚存在计算谷/峰比值的方法学问题。通过治疗后对血压水平、降压峰效应、降压作用、持续时间、谷/峰比值的评估,可以调整降压治疗方案与服药时间。 

  虽然ABPM对于研究和评价伴有特殊临床问题的部分高血压病人是唯一手段,但对大多数病人的常规诊断和处理并非必需。目前,ABPM技术本身还不完善,缺少正常值,检查费时,价格较贵,加之噪音、袖带充气等因素限制了ABPM的推广应用。ABPM能否在临床上推广,能否替代诊室血压仍有待进一步研究。